ENDODONCJA NATURALNY IMPLANT - uzupełnienie i rozwinięcie CZY BAKTERIE ŻYJĄCE W BIOFILMACH SĄ ZAGROŻENIEM DLA CZŁOWIEKA?

Od końca XIX wieku, gdy Robert Koch ugruntował teorię, że choroby powodowane są przez zarazki, wyobrażamy sobie bakterie jako pojedyncze komórki. Obserwowane pod mikroskopem pływają w środowisku płynnym. Walka z bakteriami byłaby łatwa gdyby żyły one tak jak to sobie najczęściej wyobrażamy, w formie planktonoidalnej tzn. pojedynczych komórek poruszających się swobodnie w płynach ustrojowych. Jest jednak inaczej. Żyjemy w symbiozie z doskonale zorganizowanymi bakteriami. Wiele spośród bakterii które mieszkają w nas, są z nami od początku istnienia człowieka. Przykładem takiej bakterii jest Helicobacter pylori, bakteria, o której wiemy dzisiaj, ze może wywołać chorobę wrzodową i raka żołądka. Helicobacter żyła w przewodzie pokarmowym naszych pra-przodków w Afryce centralnej już 60 000 lat temu i wraz z nimi ruszyła na podbój świata. Bakterie w naszym organizmie żyją w biofilmach. Jedne z nich współpracują z nami , jak bakterie jelitowe Escherichia coli . Dzięki nim trawimy pokarm i wchłaniamy to co jest nam potrzebne do życia. Ale, powstają również w nas biofilmy, które w sprzyjających im okolicznościach mogą nam szkodzić a nawet zabić. Biofilm nazywany jest miastem mikrobów, bo tak jak w mieście człowieka, bakterie w biofilnie organizują się w inteligentną, sprawnie funkcjonującą społeczność różnych gatunków. Uczą się wspólnego języka i komunikują ze sobą. Bakterie regularnie „rozmawiają" ze sobą i poprzez to wyczuwają liczebność komórek swojego gatunku w biofilnie. To zjawisko nazywamy quorum sensing. W wyniku takiej „rozmowy" podejmują wspólny wysiłek budowy, rozbudowy biofilmu lub jego opuszczenia. Cząsteczki przy pomocy, których się komunikują nazywamy autoinduktorami. Autoinduktorami bakterii Gram+ są peptydy a bakterii Gram- laktony homoseryny. Nieliczne bakterie zamieszkujące biofilm nie mają genu odpowiedzialnego za tworzenie autoinduktorów. Te tworzą wewnątrz biofilmów chaotyczne skupiska. Można wysnuć analogię do życia imigrantów w obcych miastach. Komunikujace się bakterie, tworzące biofilm, wytwarzają wspólnie osłonę polimerową, która sprawia, że stają się niewidoczne dla naszego układu odpornościowego. Za polimerową osłoną biofilmu bakterie potrafią sprawnie przeciwstawić się zagrożeniom z zewnątrz, są niedostępne dla antybiotyków. Stosowane powszechnie antybiotyki, w dozwolonych dawkach, bardzo słabo penetrują do wnętrza biofilmu. Nawet gdy im się to udaje nie są w stanie zaszkodzić bakteriom. Te bowiem spowolniają lub wyłączają funkcje, których aktywność jest celem antybiotyków. Antybiotyki nie mają czego uszkodzić. Antybiotyki , którym uda się spenetrować wnętrze biofilmu są przez aktywne bakterie unieczynniane szybciej niż mogłyby osiągnąć stężenie zagrażające tym komórkom. Komórki, które przeżyją atak antybiotyków wykorzystują martwe komórki jako pokarm i w ciągu kilku godzin odbudowują biofilm. W zależności od gatunku bakterii i rodzaju antybiotyku , komórki w biofilnie wykazują nawet do 1000 razy większą oporność niż planktonoidalne, wolno żyjące bakterie tego samego gatunku. Nadzieje na skuteczną walkę z patogennymi bakteriami w biofilmie wiązane są z wprowadzaniem do użycia selektywnie działających peptydów STAMP (Selectively Targeted Antimicrobial Peptides). Twórcą tej metody jest amerykański badacz biofilmów Wenyuan Shi. Obiecujące są próby jednoczesnego użycia antybiotyku Tobramycyny i selektywnego peptydu G10KHc. Peptyd wielokrotnie zwiększa skuteczność Tobramycyny przeciw Pseudomonas aeruginosa, bardzo rozpowszechnionej i bardzo groźnej, śmiertelnej bakterii. Peptydy STAMP próbuje się z dużym skutkiem przeciw bakterii Streptococus mutans, wywołującej próchnicę zębów. 
Bakterie w biofilnie są zwykle oporne na większość stosowanych w medycynie i przemyśle środków dezynfekcyjnych, które skutecznie zabijają wolno żyjące bakterie. Biofilmy skutecznie bronią się również przed komórkami układu odpornościowego. Zakażenia rozwijające się przy udziale biofilmów są przewlekłe i groźne.

Bakterie zasiedlające biofilm porzucają swoje przyzwyczajenia, spowolniają. Zmieniają swoje cechy aby sprawniej współpracować. Na tym polega ich strategia przetrwania. Dostosowują się do korzystnej dla wszystkich współpracy w biofilnie. Biofilmy zasiedlają jamę ustną, drogi oddechowe, przewód pokarmowy, drogi moczowe i rodne, błony śluzowe, skórę, są w nas zadomowione nieomal wszędzie. Uśpione biofilmy nie stanowią zagrożenia dla człowieka. Bakterie nie chcą nas zabić. To byłoby niemądre. Jesteśmy dla bakterii jedynymi żywicielami a biofilny są ich sypialnią. Komórki położone w głębszych warstwach biofilmu śpią głębokim snem nazywanym stanem anabiozy. Bakterie zorganizowane w biofilny w jamie ustnej mogą być niegroźne. To my zaburzamy równowagę biofilmu i prowokujemy inwazję bakterii błędami dietetycznymi i higienicznymi. Rozpoczyna się wówczas proces bakteryjnej destrukcji zębów, której liderem jest bakteria Streptococcus mutans. Ten proces nazywamy próchnicą. Próchnica jest chorobą biofilmową, nie leczona w porę prowadzi do destrukcji bakteryjnej miazgi , twardych tkanek zęba, kości w której tkwi ząb i przyzębia. Prowadzi to nieuchronnie do konieczności leczenia endodontycznego i periodontycznego. W trakcie leczenia kanałowego i przyzębia uwalniamy z biofilmu groźne dla życia człowieka Enterococcus faecalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis i wiele innych gatunków bakterii. O wielu bakteriach biofilmów jamy ustnej wiemy tylko , że istnieją , ale nie potrafimy ich hodować i tym samym poznać. W trakcie leczenia stomatologicznego stosuje się procedury , które nieuchronnie prowadzą do mechanicznej dezintegracji patogennych biofilmów, rozprzestrzeniania jego fragmentów i uwolnionych z nich bakterii. W naszym gabinecie przestrzegamy reżimu opracowanych procedur postępowania. Pacjent jest zobowiązany do umycia zębów bezpośrednio przed zabiegiem. Mamy zawsze zapas szczoteczek jednorazowych i pasty do zębów. Dodatkowo, już na fotelu pacjent przepłukuje jamę ustną roztworem antybakteryjnym w objętości 250 ml. Substancją czynną płukanki jest chlorheksydyna lub octenidyna. Te proste zabiegi profilaktyczne eliminują od 80% do ponad 90% bakterii grzybów i wirusów z aerozolu powstającym w wstępnej fazie opracowania zębów. Jest to ważne dla samych lekarzy. Wiele badań potwierdza znamiennie wyższe miano Helicobacter pylori u lekarzy stomatologów niż ich pacjentów. Pacjenci są źródłem zakażenia lekarzy. Ważnym sposobem eliminacji aerozolu zabiegowego jest stosowanie ssaków.
Aerozol zabiegowy osadza się na powierzchniach, klawiaturach urządzeń i uchwytach. Ważne jest stosowanie dezynfekcji powierzchni. Powierzchnie często używanych urządzeń pokrywa się folią jednorazową. Niedopuszczalne jest używanie telefonów czy długopisów w trakcie zabiegu. Nie wolno doprowadzać do ryzyka przeniesienia bakterii lub fragmentów biofilmu z powierzchni do ust pacjenta.
Bardzo istotnym sposobem eliminacji ryzyka rekolonizacji i rozprzestrzeniania się groźnych biofilmów jest stosowanie nowoczesnych jednowizytowych procedur.

NOWOCZESNE LECZENIE ENDODONTYCZNE
Nowoczesne leczenie endodontyczne czyli kanałowe , powinno być prowadzone na jednej wizycie jeśli jest to tylko możliwe. Celem tego leczenia jest zachowanie zęba i odtworzenie jego prawidłowej funkcji między innymi poprzez radykalne usunięcie zainfekowanej groźnymi bakteriami miazgi. Zainfekowana miazga wypełnia wnętrze komory oraz kanałów korzeniowych i tworzy czynne ognisko zapalne. Bakterie z martwej miazgi przedostają się poza wierzchołki korzeni powiększając ognisko zapalne w kości i tkankach miękkich. To jest bardzo poważne zagrożenie dla organizmu. Groźne bakterie, jak rozwijający się w martwej miazdze Enterococcus faecalis, trzeba usunąć. Dla tego postępowania nie ma alternatywy. Kanały oczyszcza się z martwej, zainfekowanej miazgi precyzyjnymi narzędziami pod mikroskopem. Niezbędne jest również stosowanie osłony izolującej operowany ząb od jamy ustnej i gardła pacjenta. Tę osłonę nazywa się koferdamem. Groźne bakterie i fragmenty biofilmu usuwane z wnętrza zęba nie mogą być rozprzestrzeniane w jamie ustnej i gardle pacjenta. Bakterie uwolnione z biofilmu potrafią migrować i kolonizować nawet odległe regiony organizmu. Do ich wypłukania i zabicia stosuje się stężone roztwory dezynfekujących preparatów. Koferdam chroni pacjenta również przed chemicznym działaniem stężonych preparatów i migrującymi bakteriami. Takie postępowanie zapewnia możliwość usunięcia ogniska zapalnego lub w najgorszym razie jego wygaszenie. Leczenie endodontyczne bez koferdamu i ssaka jest niehigieniczne i nietolerowane w cywilizowanym świecie. To jest po prostu barbarzyństwo.

Dla leczenia endodontycznego nie ma alternatywy. Pozostawienie czynnego ogniska zwiększa zasięg destrukcji bakteryjnej w tkankach twardych i miękkich. Wywołuje lub nasila choroby przyzębia z typowym objawem bardzo brzydkiego zapachu z ust nazywanego po łacinie Faetor ex ore.

Skuteczne kontrolowanie biofilmów nie jest trudne choć jest czasochłonne. Wymaga wiedzy, która jest dostępna choćby w Internecie, wymaga staranności i dobrej logistyki. Wymaga precyzyjnego stosowania procedur profilaktycznych i optymalnie skutecznych, jednowizytowych procedur terapeutycznych. W ostatecznym wyniku wszystkim się to sowicie opłaca. Mniej powikłań to mniej niepowodzeń, większa skuteczność i krótszy czas leczenia.

ASPEKT PRAWNY

Za doprowadzenie do zakażenia pacjenta chorobą zakaźną lekarz może ponieść odpowiedzialność zarówno karną, cywilną jak i zawodową. Jeśli w procesie karnym udowodni się lekarzowi winę, polegającą na niezachowaniu należytej ostrożności polegającej najczęściej na nieprzestrzeganiu procedur medycznych lub sanitarnych, w wyniku czego dojdzie do zakażenia, poniesie on odpowiedzialność uzależnioną od skutków jego postępowania. Może odpowiadać za nieumyślne spowodowanie śmierci, doprowadzenie do ciężkiego uszczerbku na zdrowiu lub za tzw. inne uszkodzenia ciała, obejmujące całą gamę lżejszych, nawet krótkotrwałych naruszeń czynności narządów ciała lub rozstrojów zdrowia. W zależności od tego, jak poważnie ucierpiał pacjent, lekarz może zostać ukarany grzywną, ograniczeniem wolności, lub pozbawieniem wolności od roku do nawet pięciu lat jeśli pacjent umrze. Ponadto, w poważnych przypadkach, może zostać przez sąd pozbawiony prawa wykonywania zawodu do lat 10. W procesie cywilnym, pacjent może domagać się od zakładu opieki zdrowotnej, w którym doszło do zakażenia, lub od prowadzącego prywatną praktykę lekarza, pieniężnego zadośćuczynienia za wyrządzoną szkodę. Wysokość odszkodowania może być różna, w zależności od rzeczywistych rozmiarów szkody i zakresu roszczeń samego pacjenta. Może ono przybrać formę jednorazowo wypłaconej kwoty, ale sąd może też nałożyć na pozwanego obowiązek płacenia stałej renty w przypadku gdy np. choroba pacjenta uniemożliwi mu na długi czas lub na stałe normalne funkcjonowanie. Należy też pamiętać, że w ciągu ostatnich lat kwoty zasądzane w Polsce w procesach o błędy medyczne są coraz wyższe. Pacjentowi dużo łatwiej jest wygrać sprawę o odszkodowanie za zakażenie niż ma to miejsce w przypadku innych procesów dotyczących tzw. błędów w sztuce. Zazwyczaj, żeby sąd stwierdził odpowiedzialność lekarza lub placówki medycznej za uszczerbek na zdrowiu należy najpierw wskazać nieprawidłowości w postępowaniu osoby wykonującej zabieg, a następnie udowodnić, że między tym działaniem a szkodą zachodzi związek przyczynowo - skutkowy. Konieczne jest więc uchwycenie konkretnego momentu, w którym lekarz lub inna osoba (pielęgniarka, ratownik medyczny) dopuszcza się zaniedbania. Trzeba nie tylko wskazać konkretne uchybienia, konkretnych osób, do czego niezbędna może być opinia biegłego, ale również ustalić w jakim stopniu mogły się one przyczynić do powstania szkody. W ten sposób prawo procesowe obarcza pacjenta ciężarem udowodnienia jego racji, a stronie pozwanej pozostawia rozległe pole do obrony i podjęcia próby wyłączenia lub przynajmniej ograniczenia swojej odpowiedzialności.

Inaczej ma się rzecz w sprawach o zakażenie przy udzielaniu świadczeń medycznych. Orzecznictwo Sądu Najwyższego, jako przesłankę do uznania odpowiedzialności zakładu ochrony zdrowia, lub prowadzącego prywatny gabinet lekarza dopuszcza istnienie dostatecznego stopnia prawdopodobieństwa, że do zakażenia doszło podczas świadczenia przezeń usług. Pacjent nie musi wskazać ani konkretnego uchybienia w postępowaniu personelu medycznego, ani nawet osoby bezpośrednio odpowiedzialnej. Wystarczy, że biorąc pod uwagę okres inkubacji choroby i moment zdiagnozowania pierwszych jej objawów biegły będzie w stanie wskazać, że prawdopodobny czas zakażenia pokrywa się z czasem udzielania świadczeń w pozwanej placówce, a wykonane czynności były obarczone ryzykiem zakażenia. W tej sytuacji pozwany zakład opieki zdrowotnej lub lekarz mógłby się bronić jedynie poprzez wskazanie innych, równie prawdopodobnych źródeł zakażenia. Mogła by to być inna placówka medyczna albo ktoś z najbliższego otoczenia pacjenta, kto jest nosicielem choroby. Jednak cały ciężar dowodu zostaje tu przerzucony na pozwanego, a przytoczone okoliczności świadczące na jego korzyść będą zazwyczaj objęte tajemnicą zawodową i niełatwo będzie je ustalić i udowodnić. Sąd Najwyższy wyraźnie stwierdził, że za dowód niewinności lekarza lub placówki nie może być uznany brak uchybień stwierdzonych w wyniku kontroli SANEPIDU. Z kolei stwierdzenie takich uchybień lub wskazanie innych przypadków zakażeń w danej placówce będzie świadczyć przeciw pozwanemu.

Oczywiście, jak w przypadku innych działań, które można uznać za naruszenie zasad etyki i deontologii zawodowej, lekarz, który doprowadził do zakażenia pacjenta może być pociągnięty do odpowiedzialności przez sąd lekarski. Warto o tym pamiętać, gdyż poza zastosowaniem kar o charakterze dyscyplinarnym, sąd lekarski jako jedyny, może lekarza dożywotnio pozbawić prawa wykonywania zawodu.